황반변성이나 당뇨망막병증으로 아바스틴 주입술을 받았다면 이런 생각을 할 수 있습니다.
“눈 안에 직접 주삿바늘을 넣고 약물을 주입했는데 이 정도면 수술 아닌가?”
실제로 아바스틴 주입술은 질병을 치료하기 위해 시행하는 침습적인 의료행위입니다.
그런데 보험에서는 치료를 했다는 사실만으로 무조건 수술비를 지급하지는 않습니다.
가입한 약관에서 정한 수술의 정의에 해당하는지가 더 중요하기 때문입니다.
1. 아바스틴 주입술이란?
아바스틴의 성분명은 베바시주맙(Bevacizumab)입니다.
혈관내피성장인자, 즉 VEGF의 작용을 억제하는 약물인데요.
안과에서는 황반변성이나 당뇨망막병증과 관련된 황반부종 등 망막질환을 치료하기 위해 안구 내부의 유리체강에 직접 약물을 주입하는 방식으로 사용합니다.
이를 유리체강내 주입술 또는 안구주입술이라고 합니다.
아바스틴의 안과적 사용은 허가사항 외 사용에 해당할 수 있기 때문에 실제 치료 시에는 의료기관의 사용기준과 관련 절차를 함께 확인할 필요가 있습니다.
2. 아바스틴 주입술 수술비 지급 기준
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 의료행위 | 아바스틴 유리체강내 주입술 |
| 치료 목적 | 망막질환 치료 |
| 시술 방법 | 안구 내부에 약물을 직접 주입 |
| 약관상 수술 정의 | 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위 |
| 대법원 판단 | 해당 약관상 수술로 보기 어렵다고 판단 |
| 일반적인 질병수술비 | 해당 약관 기준 부지급 가능 |
| 별도 안구주입술 보장 | 가입한 보험의 지급조건 충족 시 보장 가능 |
| 관련 판례 | 대법원 2015.5.28. 선고 2014다222015 |
치료 목적이어도 수술로 인정되지 않을 수 있습니다
아바스틴 주입술은 분명히 질병을 치료하기 위한 의료행위입니다.
하지만 보험약관에서는 수술을 흔히 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위로 정의합니다.
그리고 대법원은 아바스틴 유리체강내 주입술에 대해 약물을 주입하는 시술일 뿐 해당 약관에서 정한 수술로 보기 어렵다고 판단했습니다.
치료 목적이다 → 무조건 수술 X
안구에 바늘을 넣었다 → 무조건 수술 X
약관에서 정한 절단·절제 등의 수술행위에 해당하는지가 중요
이 점이 관상동맥조영술이나 케모포트 삽입술처럼 보험금 지급분쟁이 생기는 의료행위와도 비슷한 부분입니다.
병원에서는 분명 치료나 시술을 받았지만 보험에서 인정하는 수술의 정의와는 다를 수 있다는 것입니다.
대법원 판결 전에는 지급 사례도 있었습니다
여기서 흥미로운 부분이 하나 있습니다.
대법원 판결 이전에는 보험회사별 약관 해석이나 분쟁해소 차원에서 아바스틴 주입술에 대해 수술보험금을 지급한 사례가 있었습니다.
하지만 대법원 2014다222015 판결 이후에는 아바스틴 안구주입술을 약관상 수술로 보기 어렵다는 판단이 중요한 기준으로 작용하게 됐습니다.
따라서 예전에 보험금을 받았던 사례가 있다고 해서 현재도 동일하게 지급된다고 생각하면 안 됩니다.
예전에 지급받았다 → 지금도 무조건 지급 X
다른 보험사에서 지급했다 → 내 보험도 지급 X
내가 가입한 계약의 약관과 실제 의료행위를 기준으로 다시 판단
예를 들어 황반변성 환자 A씨를 보겠습니다
A씨는 황반변성으로 병원에서 아바스틴 주입술을 받았습니다.
의사가 안구에 직접 주삿바늘을 넣고 유리체강 안으로 약물을 주입했습니다.
A씨 입장에서는 눈 안에 바늘을 넣었기 때문에 당연히 수술이라고 생각할 수 있습니다.
하지만 A씨가 가입한 보험약관에서는 수술을 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위로 정의하고 있었습니다.
보험회사는 아바스틴 주입술이 약물을 직접 주입하는 치료일 뿐, 약관에서 정한 절단·절제 등의 수술에는 해당하지 않는다고 판단할 수 있습니다.
아바스틴 주입술에서 꼭 구분해야 할 부분
| 구분 | 아바스틴 주입술 |
|---|---|
| 질병을 치료하는 행위인가? | 예 |
| 안구에 의료기구를 삽입하는가? | 예 |
| 약관상 절단·절제 등의 수술인가? | 해당 판례에서는 아니라고 판단 |
| 질병수술비가 무조건 지급되는가? | 아니요 |
결국 병원에서 받은 치료가 얼마나 침습적인지보다 가입한 보험의 약관에서 그 의료행위를 수술로 인정하는지가 중요합니다.
안구에 직접 바늘을 넣었고 질병을 치료하기 위한 행위라고 해도, 그것만으로 질병수술비 지급조건이 충족되는 것은 아닙니다.
그럼 아바스틴 관련 보험금은 아무것도 못 받을까?
그렇게 단순하게 볼 필요는 없습니다.
일반적인 질병수술비에서 수술로 인정되지 않는다고 하더라도 다른 보험이 있을 수 있기 때문입니다.
① 별도의 안구주입술 관련 보험
② 특정 안과질환 치료비
③ 황반변성 관련 진단·치료 보장
④ 실비보험
특히 최근 보험에서는 일반 수술비와 별개로 특정 치료나 시술을 직접 이름으로 정해 보장하는 경우도 있습니다.
따라서 “질병수술비가 안 나온다 = 보험금이 하나도 없다”고 생각하지 말고 가입한 전체 보험을 함께 확인하는 것이 좋습니다.
아바스틴 주입술 수술비 핵심정리
② 황반변성이나 당뇨망막병증 관련 질환에서 안구 유리체강 안으로 직접 주입하는 방식으로 사용됩니다.
③ 질병을 치료하기 위한 의료행위인 것은 맞습니다.
④ 하지만 치료 목적이라는 이유만으로 약관상 수술이 되는 것은 아닙니다.
⑤ 대법원 2014다222015 판결에서는 아바스틴 주입술을 약관상 수술로 보기 어렵다고 판단했습니다.
⑥ 과거에는 약관 해석 차이로 지급된 사례가 있었지만, 판결 이후 일반적인 수술비 지급은 어려워진 사례가 있습니다.
⑦ 별도의 안구주입술 보장이나 다른 치료비 보험이 있다면 별도로 보험금 지급 여부를 확인해야 합니다.
⑧ 실비보험과 수술비보험은 지급기준이 서로 다릅니다.
Q&A
Q. 황반변성으로 아바스틴 주사를 맞았는데 질병수술비가 지급되나요?
가입한 약관에서 수술을 절단·절제 등의 행위로 정의하고 있다면 지급되지 않을 수 있습니다.
대법원 판례에서도 아바스틴 유리체강내 주입술을 해당 약관상 수술로 보기 어렵다고 판단했습니다.
Q. 안구에 직접 주삿바늘을 넣는데 수술이 아닌가요?
의학적으로는 침습적인 치료입니다.
하지만 보험에서 인정하는 수술은 별도의 약관 정의를 따릅니다.
따라서 몸에 의료기구를 삽입했다는 사실만으로 수술비 지급 여부를 결정할 수는 없습니다.
Q. 예전에는 수술비를 받았는데 지금은 왜 지급되지 않나요?
대법원 판결 이전에는 보험회사별 약관 해석 차이 등으로 보험금을 지급한 사례가 있었습니다.
하지만 대법원 판결 이후에는 아바스틴 주입술이 약관상 수술에 해당하지 않는다는 판단이 보험금 심사에서 중요한 기준이 됐습니다.
다만 과거 계약의 약관과 실제 지급이력은 계약별로 따로 확인해야 합니다.
Q. 아바스틴 주입술은 실비보험에서도 보상되지 않나요?
수술비보험과 실비보험은 지급기준이 다릅니다.
수술비에서 수술로 인정되지 않는다고 해서 실비에서도 자동으로 보장되지 않는 것은 아닙니다.
의학적 필요성, 급여·비급여 여부, 가입시기와 실비 약관에 따라 실손보험 보상 가능성을 별도로 확인해야 합니다.
Q. 별도의 안구주입술 보험이 있다면 받을 수 있나요?
가능할 수 있습니다.
일반 질병수술비와 별도로 약관에서 아바스틴 주입술이나 특정 안구주입술을 직접 보장대상으로 정하고 있다면 해당 보험의 지급조건을 확인해야 합니다.
※ 아바스틴 주입술의 수술비 지급 여부는 가입한 상품과 가입시기, 약관의 수술 정의 및 실제 의료행위에 따라 달라질 수 있습니다. 본문의 대법원 판결 역시 해당 사건의 약관과 사실관계를 전제로 한 판단이므로 모든 보험계약에서 동일한 결과를 보장하는 것은 아닙니다.