안구건조증 IPL 치료도 질병수술비 받을 수 있을까? 최신 수술기법의 의미

안구건조증 때문에 IPL 치료를 받았다면 이런 생각을 할 수 있습니다.

“병원에서 치료 목적으로 받은 시술이고, 보험약관에는 최신 수술기법도 보장한다고 적혀 있는데 수술비가 나오는 것 아닌가?”

그런데 실제로는 질병수술비가 지급되지 않은 사례가 있습니다.

이번 사례에서 중요한 것은 단순히 IPL이 새로운 의료기술인지가 아닙니다.

새로운 의료기술과 보험약관에서 말하는 ‘최신 수술기법’은 같은 의미가 아니기 때문입니다.

IPL 시술이란?

IPL은 Intense Pulsed Light의 약자로 강한 펄스광을 이용하는 치료방법입니다.

안구건조증 환자 중 마이봄샘 기능장애가 있는 경우 눈꺼풀 주변의 피부에 빛 에너지를 조사해 염증 완화와 마이봄샘 기능 개선을 돕는 목적으로 시행합니다.

건강보험심사평가원에서도 MZ015를 안구건조증 치료-레이저광선치료로 분류하고 있으며, 안구 보호장비를 착용한 상태에서 광대뼈와 관자놀이 주변 피부에 IPL을 조사해 마이봄샘을 자극하는 방법으로 설명하고 있습니다.

IPL 시술 수술비 지급은 어떻게 판단했을까?

해당 약관에서는 수술을 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위라고 정의하고 있었습니다.

또 신의료기술평가위원회 등에서 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 수술에 포함하도록 되어 있었습니다.

그렇다면 소비자 입장에서는 IPL도 새로운 치료기술이니 당연히 수술에 포함된다고 생각할 수 있습니다.

하지만 법원의 판단은 달랐습니다.

창원지방법원 2021나56104 판결에서도 신의료기술에는 내·외과적 시술뿐 아니라 검사 등 다양한 의료행위가 포함될 수 있기 때문에 신의료기술이라고 해서 당연히 최신 수술기법이 되는 것은 아니다라는 취지로 판단했습니다. :chatgpt-content-reference{index=”2″}

IPL은 치료인데 왜 수술은 아닐까?

IPL이 안구건조증을 치료하기 위한 의료행위라는 점에는 큰 문제가 없습니다.

하지만 치료행위라는 것과 보험약관상 수술이라는 것은 별개의 문제입니다.

일반적인 수술비 보험에서는 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위를 수술로 정의하는 경우가 많습니다.

반면 IPL은 피부를 절개하거나 조직을 절제하는 것이 아니라 빛 에너지를 피부에 조사하는 방식입니다.

따라서 해당 판례에서는 전통적인 의미의 수술에도 해당하지 않고, 약관이 추가로 인정한 최신 수술기법에도 해당한다고 보기 어렵다고 판단한 것입니다.

‘최신 의료기술’과 ‘최신 수술기법’은 다릅니다

이 차이를 이해하면 이번 사례가 훨씬 쉬워집니다.

쉽게 생각하면 새로운 약물이 개발됐다고 해서 그 약을 투여하는 행위가 자동으로 최신 수술기법이 되는 것은 아닙니다.

마찬가지로 IPL도 비교적 새로운 방식으로 질환을 치료하는 기술이라는 점과 수술비 약관에서 말하는 수술인지는 따로 판단해야 합니다.

예를 들어 안구건조증 환자 A씨를 보겠습니다

A씨는 마이봄샘 기능장애로 인한 안구건조증을 진단받고 IPL 치료를 받았습니다.

A씨가 가입한 수술비 보험에는 다음과 같은 내용이 있었습니다.

A씨는 IPL 역시 새로운 치료기술이기 때문에 질병수술비를 받을 수 있다고 생각했습니다.

하지만 보험회사는 IPL이 생체에 절단이나 절제 등의 조작을 가하는 일반적인 수술이 아니고, 약관에서 말하는 최신 수술기법에도 해당하지 않는다고 판단했습니다.

결국 법원에서도 보험회사의 주장이 받아들여졌습니다.

그럼 IPL 치료비는 보험에서 아무것도 못 받을까?

그렇다는 의미는 아닙니다.

이번 사례는 어디까지나 질병수술비에서 IPL을 수술로 볼 수 있느냐에 대한 문제입니다.

수술비가 지급되지 않는다고 해서 실비보험에서도 자동으로 보장되지 않는 것은 아닙니다.

특히 실비보험은 수술 여부를 기준으로만 보장하는 보험이 아니라 실제로 발생한 의료비를 약관에 따라 보상하는 구조입니다.

따라서 IPL 치료가 의학적으로 필요한 치료였는지, 급여·비급여 중 어디에 해당하는지, 가입한 실비의 세대와 약관에서는 어떻게 규정하는지를 별도로 확인해야 합니다.

IPL 수술비 보험금 핵심정리

Q&A

Q. 안구건조증 치료를 위해 IPL을 받았는데 질병수술비가 나오나요?

관련 판례에서는 해당 약관상 수술로 인정하기 어렵다고 판단했습니다.

다만 실제 보험금 지급 여부는 가입한 계약의 수술 정의와 보장범위를 확인해야 합니다.

Q. 약관에 최신 수술기법도 보장한다고 적혀 있는데요?

이 부분이 이번 사례의 핵심입니다.

최신 수술기법을 보장한다는 것이 모든 새로운 의료기술을 수술로 인정한다는 의미는 아닙니다.

새로운 기술 중에서도 보험약관에서 정한 수술의 성격을 갖는지를 추가로 판단해야 합니다.

Q. 신의료기술로 인정받았다면 수술 아닌가요?

그렇다고 볼 수는 없습니다.

신의료기술에는 수술뿐 아니라 검사, 치료, 처치 등 여러 형태의 의료행위가 포함될 수 있습니다.

따라서 신의료기술 인정 여부와 보험약관상 수술 인정 여부를 구분해야 합니다.

Q. IPL은 건강보험에서 수술료로 분류되나요?

건강보험심사평가원 자료에서는 MZ015 안구건조증 레이저광선치료를 제7장 이학요법료로 분류하고 있습니다.

이 부분도 IPL이 일반적인 처치·수술료와는 다르게 분류되어 있다는 것을 이해하는 데 참고할 수 있습니다.

Q. 질병수술비가 안 나오면 실비도 못 받나요?

그렇지는 않습니다.

수술비와 실비는 보장방식이 다릅니다.

실비보험에서는 IPL 치료의 의료비가 가입한 약관상 보장대상인지, 급여·비급여 여부와 자기부담금은 어떻게 적용되는지를 별도로 확인해야 합니다.

Q. IPL 치료 후 보험청구를 하려면 무엇을 확인하면 될까요?

우선 정확한 의료행위명과 진료비 세부내역서의 코드를 확인하고, 가입한 보험의 수술 정의를 살펴보는 것이 좋습니다.

IPL이 MZ015로 청구됐는지, 가입한 수술비에서 최신 수술기법을 어떻게 정의하는지, 별도의 안과질환 치료보험이나 실비보험이 있는지도 함께 확인해볼 수 있습니다.

※ IPL 수술비 지급 여부는 가입한 상품과 가입시기, 약관의 수술 정의 및 실제 치료내용에 따라 달라질 수 있습니다. 본문의 판례는 해당 사건의 약관과 사실관계를 전제로 한 판단이므로 모든 보험계약에 동일하게 적용된다고 단정할 수는 없습니다.