비급여 MRI도 실비 청구될까? 가입시기별 MRI 보장한도 정리

MRI 검사를 앞두고 있거나 이미 검사를 받은 분들이 많이 궁금해하는 것이 있습니다.

“MRI는 실비에서 얼마까지 받을 수 있을까?”

이 질문은 실손보험을 언제 가입했는지에 따라 답이 달라질 수 있습니다.

특히 2017년 4월을 기준으로 비급여 MRI의 보장방식이 크게 달라졌습니다.

그리고 또 하나 중요한 점이 있습니다.

실손보험 가입시기별 MRI 보상은 어떻게 다를까?

먼저 2017년 4월 이전과 이후를 큰 틀에서 비교해보겠습니다.

2017년 4월 실손보험 개편에서는 도수치료, 비급여 주사, 비급여 MRI를 기본형과 분리된 별도 보장으로 만들었습니다.

그중 비급여 MRI는 입원과 통원을 구분하지 않고 연간 300만원 한도로 보장하도록 구조가 바뀌었습니다. 금융위원회도 당시 기존 실손은 통원한도가 낮아 MRI를 위해 불필요하게 입원하는 문제가 있었다고 설명했습니다.

1~2세대 실손은 왜 입원과 통원이 중요할까?

2017년 3월 이전에 가입한 실손은 비급여 MRI만 따로 떼어 별도의 연간 한도를 두는 방식이 아니었습니다.

그래서 같은 MRI라도 입원 중 촬영했는지, 통원으로 촬영했는지에 따라 적용되는 보상한도가 달라질 수 있었습니다.

예를 들어 입원의료비 한도가 5,000만원인 계약이라면 의학적으로 입원이 필요한 상황에서 촬영한 MRI는 입원 보장한도 내에서 검토할 수 있습니다.

반면 통원의료비 한도가 25만원인 계약이라면 MRI 검사비가 50만원이더라도 통원 한도 때문에 실제 지급액이 제한될 수 있습니다.

건강보험 비급여 MRI도 실비에서 받을 수 있을까?

가능할 수 있습니다.

여기서 많이 헷갈리는 것이 건강보험 급여 여부와 실손보험 보상 여부입니다.

건강보험에서 급여가 적용되지 않았다고 해서 곧바로 “실손에서도 보상하지 않는다”는 뜻은 아닙니다.

실손보험은 건강보험의 급여 인정 여부만으로 보험금 지급을 결정하는 보험은 아니기 때문입니다.

중요한 것은 실제 질병이나 상해의 진단·치료를 위해 의학적으로 필요한 검사였는지입니다.

단순 두통 MRI는 왜 건강보험이 제한될까?

2023년 10월 1일부터 뇌·뇌혈관 MRI의 건강보험 급여기준이 조정됐습니다.

보건복지부는 뇌질환과 관계없는 단순 두통이나 어지럼에 대한 MRI 남용을 줄이기 위해, 뇌출혈·뇌경색 등 뇌질환이 의심되는 경우를 중심으로 건강보험을 적용하도록 기준을 구체화했습니다.

예를 들어 단순 편두통이나 만성 두통이 있고 진료의가 MRI 필요성이 낮다고 판단했는데 환자가 원해서 촬영한다면 건강보험이 적용되지 않을 수 있습니다.

반대로 갑자기 발생한 심한 두통, 신경학적 이상 증상, 뇌혈관질환이 의심되는 상황 등에서는 급여대상으로 인정될 수 있습니다.

그럼 비급여 MRI는 어떤 경우 실비 청구가 가능할까?

예를 들어 A씨가 심한 두통으로 병원에 방문했다고 해보겠습니다.

진료의가 뇌질환 가능성을 배제하기 위해 MRI가 필요하다고 판단했습니다.

그런데 건강보험 급여기준에는 해당하지 않아 검사비가 비급여로 처리됐습니다.

이 경우라도 가입한 실손보험이 비급여 MRI를 보장하고, 검사 필요성이 의무기록상 확인되며, 약관상 면책사항에 해당하지 않는다면 실비보험에서 보상 여부를 검토할 수 있습니다.

반대로 아무 증상이 없는데 건강검진 차원에서 본인이 원해서 MRI를 촬영했다면 실손보험에서는 보상하기 어렵습니다.

MRI와 MRA는 무엇이 다를까?

MRI와 MRA는 이름이 비슷해 헷갈리는 경우가 많습니다.

하지만 검사 목적에는 차이가 있습니다.

예를 들어 뇌종양이나 뇌경색으로 인해 뇌 조직이 어떻게 변했는지를 확인하려면 MRI가 중요합니다.

반면 뇌동맥류나 혈관협착처럼 혈관 자체의 구조를 확인하려면 MRA를 함께 시행할 수 있습니다.

실제로 건강보험 MRI 급여기준에서도 뇌 MRI뿐 아니라 뇌혈관·경부혈관 자기공명영상까지 별도로 기준을 두고 있습니다.

MRI와 MRA를 같이 찍으면 한도가 두 배가 될까?

그렇게 단순하게 생각하면 안 됩니다.

특히 3세대 비급여 MRI 특약은 MRI 관련 비급여 검사비를 연간 300만원 한도 안에서 관리하는 구조이기 때문에, MRI와 MRA를 각각 찍었다고 300만원씩 별도로 두 번 적용되는 구조라고 보면 안 됩니다.

실제 지급은 검사 코드와 약관에서 정한 비급여 MRI·MRA 보장범위를 확인해야 합니다.

4세대 실손은 어떻게 볼까?

4세대 실손은 급여와 비급여를 주계약과 특약으로 분리했습니다.

금융위원회는 4세대에서 급여는 주계약, 비급여는 특약으로 나누고, 기존 3세대의 도수치료·비급여주사·비급여 MRI도 비급여 특약 체계 안으로 편입시켰습니다.

따라서 4세대 가입자는 “MRI니까 무조건 300만원”이 아니라 급여인지 비급여인지부터 확인하는 것이 중요합니다.

5세대 실손은 별도로 봐야 합니다

현재 5세대 실손보험은 비급여 보장을 중증과 비중증으로 다시 나누는 구조로 개편됐습니다.

금융위원회 자료에서는 중증 비급여와 비중증 비급여에 대해 각각 다른 보상한도와 자기부담률을 적용하도록 하고 있습니다.

따라서 “2017년 4월 이후 실손은 전부 MRI 연 300만원”이라고 현재 기준까지 한꺼번에 설명하는 것은 정확하지 않습니다.

3세대, 4세대, 5세대는 각각 비급여 보장구조가 다르기 때문에 가입시기를 먼저 확인하는 것이 좋습니다.

MRI 실비를 청구할 때 확인할 것

MRI 실비 핵심정리

Q&A

Q. 비급여 MRI도 실비 청구가 되나요?

가능할 수 있습니다.

비급여라는 이유만으로 실손보험에서 자동으로 제외되는 것은 아닙니다.

가입한 실손보험에서 비급여 MRI를 보장하고, 질병이나 상해의 진단·치료를 위해 의학적으로 필요한 검사였다면 보험금 지급 여부를 검토할 수 있습니다.

Q. 두통 때문에 MRI를 찍으면 무조건 급여인가요?

아닙니다.

2023년 10월 이후 단순 두통·어지럼은 건강보험 적용이 제한됐고, 뇌질환이 의심되는 특정 증상과 의학적 필요성이 있는 경우를 중심으로 급여가 적용됩니다.

Q. 건강보험이 안 됐으면 실비도 안 되는 건가요?

그렇지는 않습니다.

건강보험 급여기준과 민영 실손보험의 약관은 서로 다른 기준입니다.

다만 비급여 MRI라면 검사의 필요성과 가입한 실손의 비급여 보장조건을 더 꼼꼼하게 확인하는 것이 좋습니다.

Q. MRI와 MRA는 같은 검사인가요?

비슷한 자기공명 원리를 사용하지만 검사의 초점이 다릅니다.

MRI는 주로 뇌 조직 자체를 보고, MRA는 뇌혈관의 협착·폐색·동맥류 등을 확인하는 데 사용됩니다.

Q. 2017년 4월 이후 가입자는 모두 MRI 300만원인가요?

그렇게 단순하게 볼 수는 없습니다.

2017년 4월 출시된 3세대에서 비급여 MRI를 연 300만원 특약으로 분리한 것은 맞습니다.

하지만 이후 4세대와 5세대는 비급여 보장체계가 다시 달라졌기 때문에 현재 가입한 세대와 약관을 따로 확인해야 합니다.

※ MRI 실손보험 지급 여부는 가입시기, 실손보험 세대, 급여·비급여 구분, 검사 목적, 실제 의료기록, 자기부담금과 약관에 따라 달라질 수 있습니다. 본문의 금액은 대표적인 상품구조를 설명하기 위한 것으로, 개별 계약의 정확한 지급금액은 가입한 보험약관을 기준으로 확인해야 합니다.