무릎이 아프면 가장 먼저 떠오르는 치료는 인공관절 수술일 수 있습니다. 하지만 최근에는 관절을 교체하기 전에 연골을 살리는 줄기세포 치료를 선택하는 분들도 점점 늘어나고 있습니다.
대표적인 치료가 BMAC(자가 골수 흡인 농축물 주사치료)와 카티스템인데요.
이름은 비슷하지만 보험에서는 전혀 다르게 보는 경우가 많습니다. 특히 실손보험과 수술특약에서 차이가 발생하기 때문에 치료를 앞두고 있다면 미리 확인해 두는 것이 좋습니다.
무릎 줄기세포 치료가 주목받는 이유
퇴행성관절염은 나이가 들수록 자연스럽게 증가하는 질환입니다.
예전에는 연골이 많이 닳으면 인공관절 치환술이 대표적인 치료였지만, 최근에는 손상된 연골을 최대한 보존하거나 재생시키는 치료도 많이 시행되고 있습니다.
대표적인 것이 바로 BMAC와 카티스템입니다.
다만 두 치료는 치료 방법뿐 아니라 보험에서 보는 기준도 상당히 다릅니다.
BMAC란 무엇인가?
BMAC(Bone Marrow Aspirate Concentrate)는 자신의 골반에서 골수를 채취한 뒤 줄기세포와 성장인자를 농축하여 손상된 무릎에 주사하는 치료입니다.
절개가 거의 없고 시술 시간이 비교적 짧아 당일 귀가하는 경우도 많습니다.
특징
- 자가 골수를 이용한 치료
- 입원이 필요 없는 경우가 많음
- 비교적 회복이 빠름
- 주사치료의 성격이 강함
보험에서는 이러한 이유로 수술보다는 주사치료에 가까운 치료로 보는 경우가 많습니다.
카티스템이란?
카티스템은 줄기세포를 이용해 손상된 연골을 재생시키는 치료입니다.
관절경을 이용해 손상된 부위를 정리한 뒤 줄기세포를 이식하는 방식으로 진행되며, 보통 입원을 동반하는 경우가 많습니다.
비용도 상당히 높은 편이며 병원에 따라 수천만 원이 발생하는 사례도 있습니다.
약품비 비중이 매우 큰 치료이기도 합니다.
가장 중요한 것은 적응증
줄기세포 치료라고 해서 누구나 받을 수 있는 것은 아닙니다.
보험에서도 적응증을 충족한 치료인지가 매우 중요합니다.
대표적으로 확인하는 내용은 다음과 같습니다.
- ICRS 3~4등급
- KL Grade 2~3등급
- 퇴행성 골관절염 여부
- 의무기록상 치료 필요성
적응증을 벗어난 치료는 임의비급여로 판단될 가능성이 있어 보험금 지급에도 영향을 줄 수 있습니다.
실손보험에서는 어떻게 보상될까?
BMAC
BMAC는 대부분 통원으로 시행되는 경우가 많습니다.
따라서 실손보험에서도 통원의료비 기준으로 청구하는 경우가 많으며, 가입 시기에 따라 비급여 주사제 한도와 자기부담금이 적용될 수 있습니다.
카티스템
카티스템은 입원을 동반하는 경우가 많습니다.
실손보험에서는 입원의료비 기준으로 청구하는 경우가 일반적이며, 가입한 실손보험 세대에 따라 자기부담금을 제외한 범위에서 보상이 이루어질 수 있습니다.
수술특약 보상 차이
| 구분 | BMAC | 카티스템 |
|---|---|---|
| 실손보험 | 가능 | 가능 |
| 질병수술비 | 대부분 어려움 | 가능 |
| 질병 1~5종 수술비 | 대부분 어려움 | 보상 가능(대체로 2종으로 보는 경우가 많음) |
| 질병 1~8종 수술비 | 대부분 어려움 | 약관에 따라 달라짐 |
| N대 질병수술비 | 대부분 어려움 | 가입 시기 및 회사에 따라 가능 |
가장 큰 차이는 카티스템은 수술로 인정되는 경우가 많지만, BMAC는 주사치료로 보는 경우가 많다는 점입니다.
따라서 같은 줄기세포 치료라도 받을 수 있는 보험금이 크게 달라질 수 있습니다.
보험금 청구 전 꼭 확인할 사항
보험금을 청구하기 전에는 다음 내용을 확인하는 것이 좋습니다.
- 치료명이 BMAC인지 카티스템인지
- 입원인지 통원인지
- ICRS 또는 KL 등급이 기록되어 있는지
- 질병코드가 정확하게 기재되어 있는지
- 세부내역서에 약품비·재료대·수술비가 구분되어 있는지
- 가입한 보험에 질병수술비, 1~5종 수술비, N대 질병수술비가 포함되어 있는지
마무리
무릎 줄기세포 치료는 이름은 비슷하지만 보험에서는 전혀 다른 치료로 판단되는 경우가 많습니다.
BMAC는 실손보험 중심으로 보상되는 경우가 많고, 카티스템은 실손보험뿐 아니라 질병수술비와 1~5종 수술비 등 수술특약까지 연결될 가능성이 있습니다.
또한 두 치료 모두 적응증을 충족했는지와 의무기록이 어떻게 작성되었는지가 보험금 지급에 중요한 영향을 줄 수 있습니다.
실제 치료를 계획하고 있다면 치료 방식, 입원 여부, 질병코드, 수술명, 그리고 가입한 보험의 약관까지 함께 확인하는 것이 보다 정확한 보험금 청구에 도움이 될 수 있습니다.