보험금을 청구하다 보면 병원에서는 분명 수술이나 시술을 받았는데 보험에서는 수술비가 지급되지 않는 경우가 있습니다.
오늘 이야기할 케모포트 삽입술도 그중 하나인데요.
같은 케모포트 삽입술을 받았더라도 어떤 보험에서는 수술비가 지급되고, 다른 보험에서는 지급되지 않는 사례가 생길 수 있습니다.
왜 이런 차이가 생기는지 약관의 수술 정의를 기준으로 살펴보겠습니다.
1. 케모포트 삽입술이란?
케모포트는 항암제나 약물 등을 반복적으로 투여해야 하는 환자에게 사용하는 중심정맥관 장치입니다.
피부 아래에 포트를 삽입하고 정맥과 연결한 뒤 항암제나 약물을 투여할 때 사용합니다.
장기간 항암치료를 받아야 하는 경우 매번 말초혈관에 주삿바늘을 꽂는 부담을 줄이기 위해 사용되는 경우가 많습니다.
2. 케모포트 삽입술 수술비 지급 여부
| 구분 | 수술 정의가 있는 약관 | 수술 정의가 없는 약관 |
|---|---|---|
| 케모포트 삽입술 | 부지급 사례 | 지급 사례 |
| 주요 판단 기준 | 약관상 수술의 정의 | 해당 계약의 보장 및 면책 규정 |
| 천자 행위 | 수술에서 제외하는 규정이 있는 경우 부지급 가능 | 수술 정의에 따른 제한이 없는 사례 |
| 핵심 확인 사항 | 수술 정의 및 제외 행위 | 지급 대상과 면책사항 |
케모포트 삽입술을 받았다고 해서 수술비가 무조건 지급되는 것은 아닙니다.
병원에서 시행하는 의료행위와 보험약관에서 말하는 ‘수술’의 정의가 반드시 일치하는 것은 아니기 때문입니다.
가입한 보험 약관의 수술의 정의를 확인해야 합니다.
특히 약관에 천자, 흡인, 주사 등의 행위를 수술에서 제외한다는 문구가 있는지 살펴볼 필요가 있습니다.
왜 같은 케모포트 삽입술인데 지급이 달라질까?
예를 들어 두 사람이 똑같이 항암치료를 위해 케모포트를 삽입했다고 생각해보겠습니다.
가입한 보험에 수술의 정의가 명확하게 있고,
천자 등의 행위를 수술에서 제외한다는 내용이 있음
가입한 보험에 별도의 수술 정의가 없거나,
해당 의료행위를 제한하는 명확한 제외 규정이 없음
두 사람 모두 몸 안에 케모포트를 삽입했다는 사실은 같습니다.
하지만 보험금 지급 판단에서는 몸에 장치를 넣었느냐보다 약관에서 해당 의료행위를 수술로 인정하느냐가 더 중요할 수 있습니다.
그래서 어떤 계약에서는 수술비가 지급된 사례가 있고, 어떤 계약에서는 부지급된 사례가 생길 수 있습니다.
오래된 보험이라고 무조건 지급되는 것도 아닙니다
과거에 가입한 보험 중에는 현재 약관처럼 수술의 정의가 세세하게 규정되어 있지 않은 경우가 있습니다.
이런 계약에서는 케모포트 삽입술이 보험금 지급 대상으로 인정된 사례가 있을 수 있는데요.
그렇다고 “오래된 보험이면 무조건 지급된다”고 생각하면 안 됩니다.
보험 가입연도만 보는 것이 아니라 실제 가입한 보험의 수술 정의, 수술분류표, 면책조항을 확인해야 합니다.
케모포트 삽입에 바늘을 썼다고 전부 천자일까?
여기서 또 하나 조심해야 할 부분이 있습니다.
케모포트 삽입 과정에서 바늘이나 카테터를 사용한다고 해서 전체 의료행위를 무조건 하나의 천자 행위로 판단할 수 있는 것은 아닙니다.
실제로 어떤 방식으로 시술이 진행됐는지, 절개가 있었는지, 의료기구를 어떻게 삽입했는지 등을 수술기록지를 통해 확인할 필요가 있습니다.
① 실제 시행된 의료행위 확인
② 수술기록지·수술확인서 확인
③ 가입한 보험의 수술 정의 확인
④ 천자·흡인·주사 등 제외규정 확인
⑤ 수술분류표 또는 지급대상 확인
케모포트 수술비 청구 시 어떤 서류를 확인할까?
고객이 케모포트 삽입술을 받았다면 단순히 진단서만 보고 지급 여부를 판단하기보다 관련 의료기록을 같이 확인하는 것이 좋습니다.
| 확인 서류 | 확인할 내용 |
|---|---|
| 수술확인서 | 시술 또는 수술명, 시행일자 |
| 수술기록지 | 실제 시행방법과 절개·삽입 과정 |
| 진료비 세부내역서 | 실제 시행된 처치 및 수술 항목 |
| 보험약관 | 수술 정의와 제외행위, 지급대상 |
특히 여러 보험에 수술비가 가입되어 있다면 보험 하나만 보고 판단해서는 안 됩니다.
보험마다 가입시기와 약관이 다르기 때문에 각 계약별로 수술 정의를 따로 확인해야 합니다.
케모포트 삽입술 수술비 핵심정리
② 케모포트 삽입술을 받았다고 수술비가 무조건 지급되는 것은 아닙니다.
③ 보험에서는 약관상 수술의 정의가 가장 중요한 판단기준이 됩니다.
④ 약관에서 천자 등을 수술에서 제외한다면 부지급 판단이 나올 수 있습니다.
⑤ 반대로 별도의 수술 정의나 제외규정이 없는 과거 계약에서는 지급 사례가 있을 수 있습니다.
⑥ 다만 케모포트 삽입 과정에 바늘을 사용했다는 이유만으로 전체 의료행위를 무조건 천자로 단정하면 안 됩니다.
⑦ 실제 지급 여부는 수술기록지와 약관을 함께 확인해야 합니다.
자주 묻는 질문
Q. 케모포트 삽입술은 무조건 수술비가 나오나요?
아닙니다.
가입한 보험의 수술 정의와 제외규정에 따라 지급 여부가 달라질 수 있습니다.
Q. 약관에 ‘천자 제외’가 있으면 무조건 못 받나요?
반드시 그렇다고 단정하기는 어렵습니다.
케모포트 삽입술 전체가 약관에서 말하는 천자 행위에 해당하는지는 실제 시행방법과 약관 문구를 함께 확인해야 합니다.
Q. 예전에 가입한 보험은 케모포트 수술비가 나오나요?
과거 보험 중에는 수술 정의가 현재보다 단순하거나 별도로 규정되지 않은 계약이 있을 수 있습니다.
이런 계약에서 지급된 사례가 있을 수 있지만, 가입연도만으로 판단할 수는 없습니다.
실제 가입한 약관을 확인해야 합니다.
Q. 보험금 청구 전 가장 먼저 볼 것은 무엇인가요?
수술기록지와 수술확인서를 통해 실제 어떤 방식으로 케모포트를 삽입했는지 확인한 뒤, 가입한 수술비 보험의 수술 정의와 제외조항을 비교하는 것이 좋습니다.
※ 케모포트 삽입술의 수술비 지급 여부는 보험 가입시기, 상품명, 수술 정의, 제외행위 및 실제 시행된 의료행위에 따라 달라질 수 있습니다. 따라서 동일한 케모포트 삽입술이라도 계약별로 지급 결과가 다를 수 있습니다.