쌍방과실 교통사고 병원비, 실비보험에서도 받을 수 있을까? 7가지 상황 정리

교통사고로 다쳐서 병원치료를 받으면 보통 상대방 자동차보험의 대인배상으로 치료비를 처리하게 됩니다.

이 경우에는 병원비를 자동차보험에서 처리하기 때문에 내가 병원에서 직접 부담하는 금액이 없는 경우가 많습니다.

그런데 사고가 상대방과 나에게 모두 과실이 있는 쌍방과실이라면 상황이 조금 달라질 수 있습니다.

자동차보험에서 보상을 받고도 실제로 내가 부담해야 하는 의료비가 남는 경우가 있기 때문입니다.

그렇다면 어떤 상황에서 교통사고 후 실비보험 청구까지 검토하게 될까요?

쌍방과실 사고에서 실비보험을 확인해볼 7가지 상황

위 상황에서 공통점은 하나입니다.

자동차보험에서 얼마를 받았느냐가 아니라, 자동차보험 보상이 끝난 뒤에도 실제로 내가 부담한 의료비가 남았느냐를 확인해야 한다는 것입니다.

그리고 실제 부담금이 있다고 해서 그 금액이 실비보험에서 전액 지급되는 것도 아닙니다.

가입한 실손보험의 세대와 약관, 자기부담금, 이륜차 관련 면책 여부 등을 추가로 확인해야 합니다.

자동차보험과 실비보험은 보상하는 개념부터 다릅니다

이 내용을 이해하려면 먼저 자동차보험과 실비보험이 무엇을 보상하는 보험인지 구분해야 합니다.

자동차보험에서는 단순히 병원비만 다루는 것이 아닙니다.

사고상황에 따라 치료비뿐 아니라 위자료, 휴업손해 등 여러 손해를 함께 계산할 수 있습니다.

반면 실비보험은 약관에서 정한 실제 의료비가 기본적인 보상 대상입니다.

쌍방과실 사고라면 어떤 순서로 확인할까?

예를 들어 상대방 과실 80%, 내 과실 20%인 사고가 발생했고 치료비가 500만원 나왔다고 가정해보겠습니다.

이때 단순히 “내 과실이 20%니까 병원비 100만원을 실비에서 받는다”고 계산하면 안 됩니다.

실제 자동차보험 보상이 어떤 방식으로 이뤄졌는지를 먼저 확인해야 합니다.

마지막 단계에서도 남아 있는 의료비가 실비에서 무조건 100% 지급되는 것은 아닙니다.

해당 의료비가 실손 약관상 보장 대상인지, 자기부담금은 얼마인지, 자동차사고 의료비에 대한 별도 산정기준이 있는지를 확인해야 합니다.

① 내 과실이 적어도 의료비가 남을 수 있습니다

상대방 과실이 80%이고 내 과실이 20%라고 해보겠습니다.

상대방 보험회사의 대인배상으로 치료를 받았다고 하더라도 최종적인 자동차보험 정산 결과에 따라 본인이 실제로 부담하는 의료비가 생길 수 있습니다.

이때는 단순히 과실비율만 볼 것이 아니라 자동차보험 지급내역과 실제 의료비 부담액을 확인하는 것이 먼저입니다.

그 이후에 내 실손보험의 가입시기와 약관을 확인해 보상 가능 여부를 판단하게 됩니다.

② 자기신체사고와 자동차상해는 다릅니다

내 자동차보험에서도 자기신체사고와 자동차상해는 같은 보장이 아닙니다.

자기신체사고는 가입금액과 상해급수별 한도 등 약관에서 정한 지급한도가 중요합니다.

자동차상해는 약관에서 정한 기준에 따라 실제 손해를 보상하는 형태이기 때문에 일반적으로 자기신체사고보다 보장범위가 넓게 구성됩니다.

따라서 똑같은 쌍방과실 사고라도 내가 어떤 자동차보험 보장에 가입했는지에 따라 실제로 남는 의료비가 달라질 수 있습니다.

③ 실비는 가입한 시기에 따라 결과가 달라집니다

교통사고 실비 청구에서 상당히 중요한 부분입니다.

실손보험은 판매시기에 따라 약관이 여러 차례 바뀌었습니다.

특히 자동차보험이나 산재보험에서 보상받은 뒤 남은 본인부담의료비를 어떻게 계산하는지도 가입시기에 따라 차이가 있을 수 있습니다.

따라서 “교통사고니까 실비에서 몇 % 나온다”고 일률적으로 설명하기보다는 내 보험이 몇 세대 실비인지, 언제 가입했는지를 먼저 확인해야 합니다.

특히 과거 판매된 상해의료비 등은 현재 실손과 약관구조가 다른 경우가 있기 때문에 별도로 확인해야 합니다.

④ 실제 의료비와 자동차보험 합의금은 구분해야 합니다

교통사고 합의금에는 치료비만 들어가는 것이 아닙니다.

위자료, 휴업손해 등 여러 항목이 함께 포함될 수 있습니다.

따라서 실비보험을 청구할 때 “자동차보험에서 총 얼마를 받았는가”만 보고 판단하면 안 됩니다.

중요한 것은 실제 발생한 의료비가 얼마였고, 그 의료비 중 자동차보험에서 얼마를 보상했으며, 최종적으로 내가 실제 부담한 의료비가 얼마인지입니다.

이륜차나 자전거 사고는 한 번 더 확인해야 합니다

특히 오토바이 사고라면 실비보험의 이륜차 관련 약관을 꼭 확인해야 합니다.

실손보험이라고 해서 모든 이륜차 사고를 동일하게 보장하는 것은 아니며 운전목적이나 계약내용에 따라 보장제외 여부가 문제가 될 수 있습니다.

따라서 이륜차 사고는 자동차보험에서 보상받지 못한 의료비가 있다는 이유만으로 실비 지급을 바로 예상하기보다는 실손 약관의 이륜차 관련 면책조건부터 확인하는 것이 좋습니다.

쌍방과실 교통사고 실비보험 핵심정리

궁금해할 Q&A

Q. 상대방 과실 90%, 내 과실 10%여도 실비보험 청구가 가능한가요?

가능성을 확인해볼 수 있습니다.

다만 과실비율이 10%라는 이유만으로 실비가 지급되는 것은 아닙니다.

자동차보험 보상이 끝난 뒤 실제로 본인이 부담한 의료비가 남아 있는지와 가입한 실비 약관에서 이를 보장하는지를 확인해야 합니다.

Q. 자동차보험으로 병원비를 전부 처리했다면 실비에서도 받을 수 있나요?

일반적으로 이미 자동차보험에서 전액 보상받은 동일한 의료비를 실비보험에서 다시 보상받기는 어렵습니다.

다만 가입시기에 따라 자동차사고 의료비에 대한 별도 산정규정이 있을 수 있으므로 과거 실손계약은 약관을 확인할 필요가 있습니다.

Q. 자동차보험 합의가 끝난 뒤에도 실비보험을 청구할 수 있나요?

합의가 끝났다는 이유만으로 실비 청구가 무조건 불가능해지는 것은 아닙니다.

실제 의료비 부담내역과 자동차보험 보상내역, 실비 약관상 보장조건, 보험금 청구기간 등을 함께 확인해야 합니다.

Q. 교통사고로 병원비를 직접 냈다면 실비에서 전액 지급되나요?

그렇지는 않습니다.

실제로 비용을 부담했다는 것과 실비보험에서 전액 보상한다는 것은 별개입니다.

보장대상 여부, 가입시기, 자기부담금, 보상한도와 자동차보험 관련 약관에 따라 실제 지급액은 달라질 수 있습니다.

Q. 실비 청구 전에 어떤 서류를 확인하는 것이 좋을까요?

가장 먼저 자동차보험에서 지급한 의료비 내역과 본인이 실제 부담한 의료비를 구분해서 확인하는 것이 좋습니다.

이후 진료비 영수증과 세부내역서 등을 준비하고, 보험회사에 자동차보험 처리내역과 함께 실손보험 보상 가능 여부를 확인하면 됩니다.

※ 교통사고 실손보험 보상은 실비 가입시기와 약관, 자동차보험의 실제 보상내역, 사고 형태 등에 따라 달라질 수 있습니다. 특히 이륜차 사고와 과거 실손보험은 별도 면책·보상기준이 있을 수 있으므로 실제 계약의 약관을 기준으로 확인해야 합니다.