메리츠화재에서 준비할 수 있는 상해보장 중 통합외상치료비라는 보험이 있습니다.
일반적인 골절이나 작은 상해보다는 교통사고나 추락사고처럼 몸을 크게 다친 상황에서 역할을 기대할 수 있는 보장인데요.
다만 단순히 “많이 다쳤다”는 이유만으로 보험금이 지급되는 것은 아닙니다.
권역외상센터에서 치료를 받아야 하고, 약관에서 정한 손상중증도점수 ISS가 일정 기준 이상이어야 합니다.
① 권역외상센터에서 치료를 받았는가?
② 약관상 중등증 이상 외상환자에 해당하는가?
③ 최종 ISS 점수가 몇 점인가?
④ 해당 점수구간의 지급금액은 얼마인가?
메리츠화재 통합외상치료비 보장조건
약관의 지급조건을 보면 권역외상센터에 내원해 중등증 이상 외상환자로 분류되어 치료를 받은 경우, 최종 손상중증도점수인 ISS에 따라 1사고당 보험금이 지급되는 구조입니다.
권역외상센터 내원
↓
중등증 이상 외상환자로 분류
↓
치료 시행
↓
최종 ISS 확인
↓
ISS 점수구간에 따라 보험금 지급
따라서 아무 병원에서 치료받은 중증 상해를 모두 보장하는 형태는 아닙니다.
권역외상센터라는 병원조건과 ISS라는 손상중증도 조건을 동시에 확인해야 합니다.
또 약관에서는 권역외상센터 도착 전에 사망한 경우는 보장하지 않는다고 규정하고 있습니다.
ISS 점수에 따라 손상 정도가 달라집니다
| ISS 점수 | 손상 정도 | 이해하기 쉬운 사고 예시 |
|---|---|---|
| 9~15점 | 중등도 수준 | 대퇴골 골절이나 뇌좌상, 폐좌상 등 비교적 큰 손상이 발생한 경우 |
| 16~24점 | 중증 수준 | 심한 뇌손상이나 내부 장기손상, 여러 부위 손상이 동반된 경우 |
| 25~40점 | 매우 심각한 외상 | 추락사고 등으로 뇌·흉부·복부 손상이 복합적으로 발생한 경우 |
| 41~49점 | 생명위협이 큰 외상 | 심각한 뇌손상과 간·비장·골반 등 여러 부위 중증손상이 함께 발생한 경우 |
| 50점 이상 | 극심한 중증외상 | 고속충돌·고층추락 등으로 여러 주요 장기에 치명적 손상이 발생한 경우 |
위의 사고 사례는 ISS 점수를 이해하기 위한 예시입니다.
대퇴골이 부러지면 무조건 몇 점, 뇌좌상이면 무조건 몇 점처럼 질병명이나 부상명만으로 ISS가 정해지는 것은 아닙니다.
권역외상센터는 어디에 있을까?
여기서 중요한 것이 권역외상센터입니다.
현재 전국에는 17개의 권역외상센터가 지정·운영되고 있습니다.
| 지역 | 지정 병원 | 소재지 |
|---|---|---|
| 서울 | 국립중앙의료원 | 서울 중구 |
| 경기남부 | 아주대학교병원 | 경기 수원 |
| 경기북부 | 가톨릭대학교 의정부성모병원 | 경기 의정부 |
| 인천 | 가천대학교 길병원 | 인천 남동구 |
| 강원 | 원주세브란스기독병원 | 강원 원주 |
| 충북 | 충북대학교병원 | 충북 청주 |
| 충남 | 단국대학교병원 | 충남 천안 |
| 대전 | 대전을지대학교병원 | 대전 서구 |
| 전북 | 원광대학교병원 | 전북 익산 |
| 광주 | 전남대학교병원 | 광주 동구 |
| 전남 | 목포한국병원 | 전남 목포 |
| 대구 | 경북대학교병원 | 대구 중구 |
| 경북 | 안동병원 | 경북 안동 |
| 부산 | 부산대학교병원 | 부산 서구 |
| 울산 | 울산대학교병원 | 울산 동구 |
| 경남 | 경상국립대학교병원 | 경남 진주 |
| 제주 | 제주한라병원 | 제주 제주시 |
따라서 메리츠화재 통합외상치료비를 볼 때는 단순히 상급종합병원에 갔는지를 보는 것이 아니라 약관에서 인정하는 권역외상센터에 해당하는지를 확인해야 합니다.
메리츠 약관상 중등증 이상 외상환자란?
이번 보험에서 가장 중요한 숫자가 바로 ISS입니다.
ISS는 Injury Severity Score, 즉 손상중증도점수를 의미합니다.
단순히 “골절이 세 군데니까 더 높은 점수”처럼 부상 개수만 세어서 계산하는 방식은 아닙니다.
손상이 발생한 신체부위와 각 손상의 심각도를 평가한 AIS 점수를 이용해서 최종 ISS를 계산합니다.
이번 메리츠화재 보험에서는 약관상 최종 ISS 9점 이상을 중등증 이상 외상환자의 지급기준으로 사용합니다.
| ISS 점수 | 손상 수준 | 보험금 지급 판단 |
|---|---|---|
| 1~8점 | 상대적으로 경미한 손상 | ISS 9점 이상 조건 미달 |
| 9~15점 | 중등도 수준 | 지급대상 |
| 16~24점 | 중증 수준 | 지급대상 |
| 25~40점 | 매우 심각한 외상 | 지급대상 |
| 41~49점 | 생명위협이 큰 외상 | 지급대상 |
| 50점 이상 | 극심한 중증외상 | 지급대상 |
국가 외상통계 등에서는 ISS 16점 이상을 중증외상환자의 기준으로 사용하는 경우가 있습니다.
하지만 이번 보험의 보험금 지급기준은 약관에서 정한 ISS 9점 이상입니다.
ISS는 어떻게 계산할까?
ISS 계산에는 신체를 6개 영역으로 나누어 평가합니다.
| 구분 | 신체 영역 |
|---|---|
| ① | 두부·경부 |
| ② | 안면부 |
| ③ | 흉부 |
| ④ | 복부·골반 내용물 |
| ⑤ | 사지·골반뼈 |
| ⑥ | 신체표면 |
각 손상에는 AIS라는 중증도 점수가 부여되고, 각 신체영역에서 가장 높은 AIS 점수 하나를 선택합니다.
그중 가장 심하게 다친 서로 다른 세 신체영역의 AIS 점수를 각각 제곱해서 더하면 ISS가 계산됩니다.
흉부의 가장 높은 AIS = 3
사지의 가장 높은 AIS = 2
다른 신체영역의 손상이 없다면
ISS = 3² + 2²
= 9 + 4
= 13점
따라서 이 사례가 약관에서 정한 다른 지급조건까지 충족했다면 ISS 9~15점 구간에 해당하게 됩니다.
예를 들어 보험가입금액이 1,000만원이고, 해당 점수구간의 지급률이 20%인 계약이라면 200만원이 지급되는 식입니다.
다만 실제 지급률은 가입한 보험의 약관과 가입금액을 반드시 확인해야 합니다.
AIS 6점 손상이 있다면 ISS는 75점
ISS에는 한 가지 특별한 계산규칙도 있습니다.
어느 한 신체영역에서라도 AIS 6점에 해당하는 치명적인 손상이 있다면 일반적인 제곱합 계산을 하지 않고 ISS를 75점으로 정합니다.
두부 손상 AIS 6
→ 최종 ISS 75점
→ 가장 높은 ISS 지급구간 적용
예를 들어 가입금액 1,000만원, 해당 최고구간의 지급률이 100%인 계약이라면 1,000만원을 지급받는 구조입니다.
물론 이 역시 가입한 계약의 실제 점수별 지급률을 기준으로 판단해야 합니다.
골절이 여러 개라고 무조건 ISS가 높아지는 것은 아닙니다
ISS 계산에서 알아두면 좋은 부분이 하나 더 있습니다.
같은 신체영역에서 여러 손상이 발생했다고 해서 그 손상의 AIS 점수를 모두 더하는 것은 아닙니다.
예를 들어 같은 사지 영역에 여러 골절이 발생하더라도 ISS를 계산할 때는 해당 신체영역에서 가장 높은 AIS 점수가 대표점수로 사용됩니다.
골절 개수
수술 횟수
입원일수
만으로 판단할 수 있는 점수가 아닙니다.
손상 부위와 손상의 중증도를 종합해서 산정하는 점수입니다.
메리츠화재 통합외상치료비 핵심정리
② 약관에서 정한 권역외상센터에서 치료를 받아야 함
③ 최종 손상중증도점수 ISS 9점 이상이 핵심 지급조건
④ ISS가 높아질수록 점수구간에 따라 지급금액도 달라짐
⑤ ISS는 단순한 골절 개수가 아니라 AIS와 손상 신체영역을 이용해 계산
⑥ 같은 신체영역의 여러 손상은 그 영역에서 가장 높은 AIS를 사용
⑦ AIS 6점 손상이 있으면 ISS 75점으로 계산
⑧ 권역외상센터 도착 전에 사망한 경우 등 약관상 면책조건도 함께 확인 필요
상해보험이라고 하면 골절진단비나 수술비처럼 비교적 흔하게 발생하는 사고를 먼저 떠올리게 됩니다.
하지만 실제로 교통사고나 추락사고로 여러 신체부위가 크게 손상된다면 치료기간도 길어지고 경제적인 부담도 상당히 커질 수 있습니다.
메리츠화재 통합외상치료비는 이러한 상황에서 외상의 심각도를 ISS라는 객관적인 점수로 평가해 보험금을 차등 지급한다는 점이 특징입니다.
다만 단순히 크게 다쳤다는 것만으로 지급되는 보험은 아니므로 권역외상센터 이용 여부, ISS 점수, 가입금액별 지급률까지 함께 확인하는 것이 중요하겠습니다.
※ 본 내용은 제공된 메리츠화재 약관 내용을 기준으로 설명했으며, ISS 사례는 점수구조를 이해하기 위한 예시입니다. 실제 ISS는 의료진의 손상평가 결과를 기준으로 산정되고, 보험금 지급 여부와 금액은 가입한 상품 및 약관의 지급조건을 기준으로 판단됩니다.