심근경색이 의심되어 관상동맥조영술을 받았다면 이런 생각을 할 수 있습니다.
“손목이나 사타구니 혈관에 관까지 넣었는데 이 정도면 수술 아닌가?”
하지만 보험에서 수술비를 판단할 때는 단순히 피부를 뚫었는지, 몸 안에 의료기구를 넣었는지만 보는 것은 아닙니다.
핵심은 이 의료행위가 질병을 진단하기 위한 검사인지, 질병을 직접 치료하기 위한 행위인지입니다.
관상동맥조영술이란?
관상동맥조영술(CAG)은 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 좁아지거나 막혀 있는지를 확인하는 검사입니다.
일반적으로 손목이나 사타구니의 동맥을 통해 가느다란 도관인 카테터를 삽입한 뒤 조영제를 주입하고 혈관의 모습을 영상으로 확인합니다.
주로 협심증이나 심근경색이 의심될 때 정확한 혈관상태를 확인하기 위해 시행합니다.
혈관을 직접 치료하는 것이 목적이라기보다 관상동맥이 좁아졌는지, 막혔는지를 확인하기 위한 검사입니다.
관상동맥조영술과 수술비 지급기준
| 구분 | 관상동맥조영술 |
|---|---|
| 의료행위 | 관상동맥조영술(CAG) |
| 주요 목적 | 관상동맥의 협착·폐색 여부 확인 |
| 시행 방법 | 혈관에 도관을 삽입하고 조영제를 주입해 촬영 |
| 약관상 수술 정의 | 치료를 직접 목적으로 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위 |
| 판례상 판단 | 질병의 진단을 목적으로 시행한 검사 |
| 수술비 | 해당 약관 사례에서는 부지급 |
| 관련 판례 | 대법원 2022다251643, 의정부지방법원 2018나214822 등 |
보험약관에서 수술은 흔히 의사가 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위로 정의되어 있습니다.
그리고 일부 약관에서는 흡인이나 천자 등을 수술에서 제외한다고 명시하기도 합니다.
관상동맥조영술과 관련한 판결에서는 카테터를 혈관에 삽입하는 침습적인 검사라고 하더라도 질환의 치료가 아니라 진단을 직접 목적으로 한 검사라는 점이 중요하게 판단됐습니다.
피부를 뚫었다
카테터를 넣었다
입원해서 시행했다
이런 사실만으로 보험약관상 수술이라고 단정할 수는 없습니다.
관상동맥조영술과 관상동맥중재술은 다릅니다
여기서 꼭 구분해야 하는 것이 있습니다.
바로 관상동맥조영술(CAG)과 관상동맥중재술(PCI)입니다.
예를 들어 심근경색이 의심되어 관상동맥조영술을 시행했는데 혈관상태만 확인하고 검사를 종료했다면 진단 목적의 검사입니다.
반대로 조영술을 시행하면서 혈관이 심하게 좁아져 있는 것을 확인하고, 풍선으로 혈관을 넓히거나 스텐트를 삽입했다면 실제 치료행위가 추가된 것입니다.
| 구분 | 관상동맥조영술(CAG) | 관상동맥중재술(PCI) |
|---|---|---|
| 주요 목적 | 혈관상태 확인 | 좁아지거나 막힌 혈관 치료 |
| 시행 방법 | 도관 삽입 후 조영제 주입 및 촬영 | 풍선확장술·스텐트 삽입술 등 |
| 의료행위 성격 | 진단검사 | 치료시술 |
| 수술비 | 판례상 부지급 사례 | 가입약관에 따라 지급 여부 확인 |
| 가장 중요한 차이 | 진단 목적 | 치료 목적 |
그래서 제가 이 내용을 설명할 때 가장 중요하게 보는 것은 “검사였느냐, 치료였느냐”입니다.
다만 여기서도 한 가지는 조심해야 합니다.
관상동맥중재술이나 스텐트삽입술이 치료 목적이라는 이유만으로 모든 수술비 보험에서 자동으로 지급된다는 의미는 아닙니다.
보험마다 수술의 정의가 다르고, 천자나 카테터를 이용한 시술을 어떻게 규정하는지, 별도의 관상동맥성형술·스텐트삽입술 보장이 있는지에 따라 지급결과가 달라질 수 있습니다.
관상동맥조영술 → 진단 목적
풍선확장술·스텐트삽입술 → 치료 목적
하지만 치료 목적이라고 해서 모든 종류의 수술비에서 무조건 보장된다고 단정해서는 안 됩니다.
관상동맥조영술로 심근경색을 진단받았다면?
관상동맥조영술 자체가 수술비 지급대상이 아니더라도 검사 결과 심근경색으로 확정진단을 받았다면 이야기가 달라질 수 있습니다.
이 경우에는 수술비가 아니라 급성심근경색 진단비나 가입한 심장질환 관련 진단비를 확인할 수 있습니다.
관상동맥조영술 → 검사 자체에 대한 수술비 확인
검사 후 심근경색 확정 → 심근경색 진단비 확인
검사 중 풍선확장·스텐트 치료 → 해당 치료 관련 수술·치료비 확인
같은 입원에서 모두 이루어질 수 있지만 보험금은 각각의 지급조건을 따로 봐야 합니다.
두 환자를 비교하면 더 쉽게 이해할 수 있습니다
사례 1. 관상동맥조영술만 받은 A씨
A씨는 심한 가슴통증 때문에 병원을 방문했습니다.
의사는 관상동맥이 막혀 있는지 확인하기 위해 손목 혈관으로 카테터를 삽입하고 관상동맥조영술을 시행했습니다.
검사 결과 혈관을 넓히거나 스텐트를 삽입할 정도의 치료는 필요하지 않아 검사만 하고 종료했습니다.
이 경우 피부와 혈관에 카테터를 삽입했더라도 질병의 진단을 직접 목적으로 시행한 검사이기 때문에 앞서 본 판례와 같은 수술 정의의 약관이라면 수술비 지급대상으로 인정되지 않을 수 있습니다.
사례 2. 조영술 후 스텐트를 삽입한 B씨
B씨 역시 가슴통증으로 병원을 찾았습니다.
관상동맥조영술을 시행한 결과 심장혈관이 심하게 좁아져 있는 것이 확인됐습니다.
그래서 의사는 좁아진 혈관을 넓히기 위한 풍선확장술을 시행하고 스텐트를 삽입했습니다.
B씨는 A씨와 달리 단순히 혈관상태를 확인하는 데서 끝나지 않고 실제로 좁아진 혈관을 치료하는 의료행위까지 시행했습니다.
이 경우에는 관상동맥중재술이나 스텐트삽입술에 대한 보험금 지급 가능성을 별도로 확인해야 합니다.
| 구분 | A씨 | B씨 |
|---|---|---|
| 관상동맥조영술 | 시행 | 시행 |
| 스텐트삽입술 | 없음 | 시행 |
| 목적 | 진단 | 진단 + 치료 |
| 수술비 | 판례와 같은 약관에서는 부지급 가능 | 약관에 따라 지급 검토 |
관상동맥조영술 수술비 핵심정리
② 카테터를 혈관 안으로 삽입한다고 해서 무조건 보험약관상 수술이 되는 것은 아닙니다.
③ 수술 정의에서 중요한 것은 질병의 치료를 직접적인 목적으로 했는가입니다.
④ 대법원 2022다251643 판결에서는 관상동맥조영술을 약관상 수술로 인정하지 않은 사례가 있습니다.
⑤ 관상동맥조영술만 시행했다면 진단 목적의 검사로 판단될 가능성이 큽니다.
⑥ 조영술 후 풍선확장술이나 스텐트삽입술까지 받았다면 치료행위에 대한 보험금을 별도로 확인해야 합니다.
⑦ 다만 스텐트를 넣었다는 이유만으로 모든 수술비 보험에서 자동으로 지급되는 것은 아닙니다.
⑧ 조영술을 통해 심근경색이 확정됐다면 수술비와 별개로 심근경색 진단비도 확인해야 합니다.
Q&A
Q. 관상동맥조영술을 받으면서 손목에 구멍을 냈는데 수술 아닌가요?
의학적으로는 침습적인 검사입니다.
하지만 민영보험에서 수술비를 지급하는지는 별개의 문제입니다.
앞서 살펴본 판례에서는 관상동맥조영술이 질환의 치료가 아니라 진단을 직접 목적으로 하고, 시술방법도 약관상 수술로 인정하기 어렵다는 이유로 수술비가 지급되지 않았습니다.
Q. 관상동맥조영술을 받고 바로 스텐트를 삽입했다면요?
스텐트삽입술은 좁아진 혈관을 넓혀주는 치료행위이므로 단순 관상동맥조영술과는 구분해야 합니다.
다만 일반 수술비에서 보장되는지, 관상동맥성형술이나 스텐트삽입술을 별도로 보장하는 보험이 있는지는 가입한 계약의 약관을 확인해야 합니다.
Q. 심근경색으로 입원했다면 수술비도 지급되나요?
입원이나 심근경색 진단만으로 수술비가 자동으로 지급되는 것은 아닙니다.
실제로 어떤 수술이나 시술을 받았는지, 그 의료행위가 가입한 보험의 수술 정의에 해당하는지 확인해야 합니다.
심근경색으로 확정진단됐다면 수술비와 별도로 심근경색 진단비의 지급조건도 확인할 수 있습니다.
Q. 관상동맥조영술은 실비보험에서도 보상되지 않나요?
수술비 보험과 실비보험은 지급기준이 다릅니다.
수술비에서 수술로 인정되지 않는다고 해서 실비보험에서도 보장되지 않는다는 뜻은 아닙니다.
의학적으로 필요한 검사로 시행했고 실손보험 약관에서 보장하는 의료비에 해당한다면 실비보험의 보상대상이 될 수 있습니다.
다만 실제 지급금액은 가입한 실비의 세대와 급여·비급여 여부, 자기부담금 및 약관을 기준으로 확인해야 합니다.
Q. 보험금 청구 전에 어떤 서류를 확인하면 좋을까요?
진단서만 보지 말고 관상동맥조영술만 시행했는지, 풍선확장술이나 스텐트삽입술까지 시행했는지를 확인하는 것이 중요합니다.
진료비 세부내역서, 수술·시술확인서, 의무기록 등을 확인한 뒤 가입한 보험의 수술 정의와 비교해보는 것이 좋습니다.
※ 관상동맥조영술 및 관상동맥중재술의 보험금 지급 여부는 가입한 상품, 가입시기, 약관의 수술 정의와 실제 의료행위에 따라 달라질 수 있습니다. 본문의 판례 역시 해당 사건의 약관과 사실관계를 전제로 한 판단이므로, 모든 보험계약에서 동일한 결과를 보장하는 것은 아닙니다.