손가락이나 팔을 다쳐 상처를 여러 바늘 꿰맨 경험이 있다면 한 번쯤 이런 생각을 할 수 있습니다.
“이 정도면 수술 아닌가? 상해수술비도 받을 수 있지 않을까?”
그런데 창상봉합술은 같은 이름의 치료를 받았더라도 수술비가 지급되는 경우와 지급되지 않는 경우가 있습니다.
왜 이런 차이가 생길까요?
핵심은 단순히 몇 바늘을 꿰맸는지가 아니라 상처를 봉합하기 전에 변연절제라는 의료행위가 함께 시행됐는지입니다.
창상봉합술이란?
창상봉합술은 피부가 찢어지거나 벌어진 상처를 봉합사 등을 이용해 닫아주는 치료입니다.
그런데 창상봉합술은 크게 두 가지로 나눠서 볼 수 있습니다.
손상된 조직을 별도로 절제하지 않고 상처를 봉합하는 방식
죽거나 오염되거나 손상된 조직을 먼저 제거한 뒤 상처를 봉합하는 방식
이 차이가 보험에서 수술비를 판단할 때 중요하게 작용할 수 있습니다.
창상봉합술 수술비 지급 비교
| 구분 | 변연절제 미동반 창상봉합술 | 변연절제 동반 창상봉합술 |
|---|---|---|
| 치료 방법 | 상처를 단순 봉합 | 손상·오염 조직 제거 후 봉합 |
| 변연절제 | 없음 | 있음 |
| 절단·절제 행위 | 일반적으로 없음 | 있음 |
| 약관상 수술 정의 | 해당하지 않는 것으로 판단된 사례 | 해당한다고 판단된 사례 |
| 수술비 지급 | 부지급 사례 | 지급 사례 |
| 판단 근거 | 가입한 보험의 수술 정의 | 금융분쟁조정위원회 제2021-8호 등 |
병원에서 수술이나 처치로 분류했다고 해서 민영보험의 수술비가 자동으로 지급되는 것은 아닙니다.
보험약관에서는 흔히 수술을 치료를 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위로 정의하기 때문입니다.
따라서 단순히 상처를 꿰매는 것과 손상된 조직을 잘라낸 뒤 꿰매는 것은 보험금 판단에서 차이가 생길 수 있습니다.
변연절제술이 중요한 이유
변연절제술은 상처 주변에 있는 죽거나 오염되거나 심하게 손상된 조직을 제거하는 의료행위입니다.
상처의 감염을 막고 정상적인 조직이 잘 회복될 수 있도록 불필요한 조직을 제거한 뒤 봉합하게 됩니다.
이 과정에는 실제로 조직을 잘라내는 절단·절제 행위가 포함될 수 있습니다.
이 때문에 변연절제를 포함한 창상봉합술이 보험약관에서 정의한 수술에 해당하는지가 분쟁의 쟁점이 된 적도 있습니다.
변연절제를 포함한 창상봉합술은 죽거나 오염·손상된 조직을 절단·절제를 통해 제거하고 상처를 봉합하는 의료행위이므로
약관에서 정한 ‘절단·절제 등의 조작’에 해당한다고 판단했습니다.
실제 해당 분쟁에서는 피보험자가 손목과 손에 열린 상처를 입고 변연절제술과 일차봉합술을 받은 뒤 상해수술비를 청구했습니다.
보험회사는 이를 단순한 의료적 처치라고 보아 보험금을 지급하지 않았지만, 금융분쟁조정위원회는 변연절제가 포함된 의료행위라는 점을 들어 보험금을 지급하도록 판단했습니다.
즉 단순히 “상처를 꿰맸다”는 것이 아니라 그 전에 실제 조직을 제거하는 절제과정이 있었느냐가 중요했던 것입니다.
변연절제 여부는 어디에서 확인할까?
실제로 창상봉합술을 받고 수술비를 청구하려고 한다면 가장 먼저 확인하기 쉬운 자료가 진료비 세부내역서입니다.
진료비 세부내역서에서 창상봉합술 항목을 확인했을 때 단순봉합인지, 변연절제를 포함한 창상봉합술인지를 확인할 수 있는 경우가 있습니다.
다섯 바늘을 꿰맸어도 결과가 다를 수 있습니다
예를 들어 A씨와 B씨가 모두 손가락을 다쳐 다섯 바늘씩 꿰맸다고 해보겠습니다.
| 구분 | A씨 | B씨 |
|---|---|---|
| 상처 | 손가락 열상 | 손가락 열상 |
| 봉합 | 5바늘 | 5바늘 |
| 변연절제 | 없음 | 있음 |
| 의료행위 | 상처를 단순히 봉합 | 손상조직을 제거한 뒤 봉합 |
| 수술비 판단 | 약관상 수술에 해당하지 않을 가능성 | 약관상 수술로 인정될 가능성 |
두 사람 모두 다섯 바늘을 꿰맸다는 것은 같습니다.
하지만 A씨는 찢어진 상처를 닫는 봉합만 시행했고, B씨는 봉합하기 전에 손상된 조직을 잘라내는 변연절제까지 시행했습니다.
보험회사에서 확인하는 것은 단순히 몇 바늘을 꿰맸는지가 아닙니다.
가입한 보험의 수술 정의에 해당하는 절단·절제 등의 의료행위가 실제로 있었는지를 확인하는 것입니다.
창상봉합술 청구 시 무엇을 확인해야 할까?
| 확인자료 | 확인할 내용 |
|---|---|
| 진료비 세부내역서 | 단순봉합인지 변연절제 포함 봉합인지 확인 |
| 수술확인서 | 실제 시행된 수술·처치명 확인 |
| 의무기록·수술기록 | 변연절제 등 실제 의료행위 확인 |
| 보험약관 | 수술 정의 및 제외행위 확인 |
| 가입한 보장 | 상해수술비·질병수술비 등 해당 보험 확인 |
창상봉합술 수술비 핵심정리
② 단순 창상봉합술과 변연절제를 포함한 창상봉합술을 구분해야 합니다.
③ 변연절제는 죽거나 오염·손상된 조직을 절제해서 제거하는 의료행위입니다.
④ 금융분쟁조정위원회 제2021-8호에서는 변연절제를 포함한 창상봉합술을 약관상 수술에 해당한다고 판단한 사례가 있습니다.
⑤ 단순봉합은 절단·절제 등의 행위가 없다면 수술비가 부지급될 수 있습니다.
⑥ 몇 바늘을 꿰맸는지보다 실제 어떤 의료행위를 시행했는지가 중요합니다.
⑦ 최종 지급 여부는 가입한 보험의 수술 정의와 보장범위·면책사항을 확인해야 합니다.
Q&A
Q. 손가락을 다쳐서 다섯 바늘 꿰맸는데 수술비를 받을 수 있나요?
다섯 바늘을 꿰맸다는 사실만으로는 판단하기 어렵습니다.
단순히 상처를 봉합한 것인지, 변연절제술까지 함께 시행했는지를 확인하는 것이 좋습니다.
Q. 변연절제술을 받았다면 무조건 수술비가 지급되나요?
그렇지는 않습니다.
변연절제가 수술비 판단에 중요한 근거가 될 수는 있지만, 실제 보험금 지급은 가입한 보험의 수술 정의, 보장범위 및 면책사항에 따라 달라질 수 있습니다.
Q. 진료비 세부내역서에 수술료가 있으면 보험금을 받을 수 있나요?
중요한 확인자료는 맞습니다.
하지만 건강보험에서 수술료로 분류됐다고 해서 민영보험에서도 자동으로 수술비가 지급되는 것은 아닙니다.
진료비 세부내역서와 보험약관을 함께 확인해야 합니다.
Q. 질병수술비와 상해수술비 중 어떤 보험으로 청구해야 하나요?
넘어지거나 부딪히거나 칼·유리 등에 베이는 사고처럼 외부 사고로 상처가 발생했다면 일반적으로 상해수술비를 먼저 확인합니다.
반대로 질병을 치료하는 과정에서 창상과 관련된 수술이 발생했다면 질병수술비의 보장조건을 확인할 수 있습니다.
Q. 변연절제 여부를 가장 쉽게 확인하는 방법은 무엇인가요?
우선 진료비 세부내역서에서 변연절제를 포함한 창상봉합술에 해당하는 수가가 기재되어 있는지 확인해볼 수 있습니다.
판단이 애매하다면 수술확인서나 의무기록을 통해 실제 시행된 의료행위를 추가로 확인하는 것이 좋습니다.
※ 창상봉합술의 수술비 지급 여부는 가입한 상품과 가입시기, 약관의 수술 정의, 실제 시행된 의료행위에 따라 달라질 수 있습니다. 금융분쟁조정위원회의 결정사례 역시 모든 보험계약에 일률적으로 동일한 지급결과를 보장하는 것은 아니므로 개별 계약의 약관을 기준으로 확인해야 합니다.