창상봉합술도 1~5종 수술비 받을 수 있을까? 일반 상해수술비와 다른 이유

피부가 찢어져 병원에서 창상봉합술을 받았다면 이런 생각을 할 수 있습니다.

“손상된 조직까지 잘라내고 봉합했는데 이 정도면 1종 수술비는 받을 수 있는 것 아닌가?”

그런데 실제로는 변연절제를 포함한 창상봉합술을 받고도 1~5종 수술비가 지급되지 않은 사례가 있습니다.

앞서 설명했던 일반적인 상해수술비와는 구분해서 봐야 합니다.

왜냐하면 1~5종 수술비는 단순히 약관상 수술에 해당하는지만 보는 것이 아니라 수술분류표에 정해진 어느 수술에 해당하는지를 추가로 확인하기 때문입니다.

찢어진 피부 봉합술, 1~5종 수술비가 지급될까?

피부가 찢어지는 사고를 당해 병원에서 창상봉합술을 받았다고 해보겠습니다.

단순히 상처를 꿰맨 것이 아니라 죽거나 오염되고 손상된 조직을 제거하는 변연절제술까지 함께 시행했습니다.

일반적인 상해수술비라면 이 변연절제가 약관상 절단·절제 등의 수술 정의에 해당하는지가 중요할 수 있습니다.

하지만 1~5종 수술비에서는 그 다음 단계가 하나 더 있습니다.

1~5종 수술비 지급 판단

이 사례에서 중요한 것은 병원에서 수술을 받았다는 사실 자체가 아닙니다.

분쟁의 핵심은 그 의료행위가 약관의 수술분류표에 포함되어 있느냐였습니다.

대법원 판례에서도 수술분류표를 기준으로 보장하는 보험이라면 분류표에 정해진 수술을 중심으로 해석해야 하고, 비슷한 의료행위라는 이유만으로 보장범위를 넓혀 해석하기는 어렵다는 취지로 판단되고 있습니다. :chatgpt-content-reference{index=”1″}

1종 수술분류표에서 어떤 항목을 보게 될까?

수술분류표를 보면 근육, 건, 인대 등에 대해 직접 관혈적으로 수술한 경우를 1종 수술로 정하는 구조가 있을 수 있습니다.

여기서 중요한 것은 피부의 변연절제와 근육·건·인대의 관혈수술은 같은 의료행위가 아니라는 점입니다.

피부를 절제했다고 근육·인대 수술이 되는 것은 아닙니다

창상봉합술을 하면서 변연절제를 시행했다는 것은 손상되거나 오염된 조직을 일부 제거했다는 의미입니다.

하지만 그 조직이 피부층인지, 피하조직인지, 근육이나 건·인대까지 포함했는지는 전혀 다른 문제입니다.

예를 들어 피부층의 손상조직만 제거하고 봉합했다면, 그것을 곧바로 근·건·인대의 관혈수술이라고 볼 수는 없습니다.

실제로 건강보험 수가에서도 창상봉합술은 단순봉합, 변연절제 포함, 표재성인지 근육에 달하는지 등을 세분해서 구분하고 있습니다. :chatgpt-content-reference{index=”2″}

일반 상해수술비와 1~5종 수술비는 무엇이 다를까?

이 차이를 이해하는 것이 가장 중요합니다.

일반 상해수술비에서는 변연절제가 포함된 창상봉합술을 약관상 절단·절제 등의 조작에 해당한다고 보고 보험금 지급을 인정한 금융분쟁조정 사례가 있습니다. :chatgpt-content-reference{index=”3″}

반면 1~5종 수술비는 수술분류표에 정해진 수술이어야 지급되기 때문에 같은 의료행위라도 보험금 결과가 달라질 수 있습니다.

같은 사고인데 보험금 결과가 달라질 수 있습니다

A씨가 넘어지면서 팔이 찢어졌다고 가정해보겠습니다.

병원에서는 상처를 치료하면서 손상된 피부조직을 일부 제거한 뒤 봉합했습니다.

A씨는 상해수술비 100만원과 1~5종 수술비에 동시에 가입되어 있습니다.

같은 의료행위를 받았지만 두 보험은 서로 다른 기준으로 판단합니다.

A씨의 보험금은 어떻게 달라질까?

일반 상해수술비에서는 손상된 조직을 제거한 변연절제가 약관에서 정한 절단·절제 등의 수술에 해당하는지 확인합니다.

이 조건을 충족한다면 상해수술비 지급 가능성을 검토할 수 있습니다.

반면 1~5종 수술비에서는 한 단계 더 나아가 그 의료행위가 수술분류표의 어느 항목에 해당하는지를 확인해야 합니다.

변연절제술이 일반 상해수술비의 수술 정의에는 해당하더라도 1~5종 수술비 분류표에 해당하는 항목이 없다면 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다.

1~5종 수술비 청구 전 무엇을 확인해야 할까?

특히 피부가 찢어진 사고에서는 단순히 “깊게 다쳤다”, “근육까지 보였다”는 설명만으로 판단하기 어렵습니다.

실제로 근육이나 건, 인대에 대해 관혈적인 수술을 시행했는지가 의무기록에 확인되어야 합니다.

창상봉합술 1~5종 수술비 핵심정리

Q&A

Q. 손이 찢어져 봉합술을 받았는데 1종 수술비가 지급되나요?

단순히 봉합술을 받았다는 사실만으로는 판단할 수 없습니다.

가입한 보험의 수술분류표에서 해당 의료행위가 어느 항목에 해당하는지를 확인해야 합니다.

Q. 변연절제술까지 받았다면 1종 수술비가 나오나요?

반드시 그렇지는 않습니다.

변연절제는 일반 상해수술비에서 수술로 인정될 중요한 근거가 될 수 있지만, 1~5종 수술비에서는 별도로 수술분류표에 포함되는지를 확인해야 합니다.

Q. 일반 상해수술비는 받았는데 1~5종 수술비는 못 받을 수도 있나요?

네.

충분히 가능한 상황입니다.

두 보험은 보험금 지급 기준 자체가 다르기 때문입니다.

Q. 피부뿐 아니라 근육이나 인대까지 손상됐다면요?

단순히 근육이나 인대가 손상됐다는 사실만으로는 부족합니다.

실제로 근육·건·인대에 대한 관혈수술이 시행됐는지, 그리고 그 수술이 가입한 1~5종 수술분류표에 해당하는지를 확인해야 합니다.

Q. 진료비 세부내역서에 변연절제 포함 창상봉합술이라고 적혀 있으면 충분한가요?

일반 상해수술비를 검토할 때는 매우 중요한 자료가 될 수 있습니다.

하지만 1~5종 수술비라면 진료비 세부내역서만으로 끝나는 것이 아니라 수술기록과 수술분류표를 함께 대조해야 합니다.

※ 창상봉합술의 1~5종 수술비 지급 여부는 가입한 상품과 가입시기, 약관의 수술 정의, 수술분류표 및 실제 시행된 의료행위에 따라 달라질 수 있습니다. 본문의 판례와 분쟁사례 역시 해당 계약의 약관과 사실관계를 전제로 한 판단이므로 모든 보험계약에서 동일한 결과가 나오는 것은 아닙니다.