삼성화재의 상해후유장해(3~100%)보장의 약관을 설명드려봅니다.

해당 보험 특약은 상해쪽에서 매우 중요한 역활을 해주는 보장입니다. 필수 보험 담보중 하나입니다.

보장의 중요성 ★★★★★

보험금지급사유

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해로 장해분류표([별표2]장해분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 3~100% 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 장해분류표에서 정한 지급률을 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액(이하「상해 후유장해보험가입금액」이라 합니다)에 곱하여 산출한 금액을 상해 후유장해보험금으로 보험수익자에게 지급합니다.
[장해지급률]
질병이나 상해에 대하여 치유 후 남아있는 영구적인 장해에 의한 신체의 노동력 상실정도를 %로 나타낸 것을 말합니다.

보험금 지급 세부규정

삼성화재의 별표 2에 대한 약관을 통해서 보장을 좀더 알아보겠습니다.

후유장해보험에서 말하는 장해란 무엇일까?

후유장해보험을 알아보다 보면 가장 먼저 접하게 되는 용어가 바로 장해입니다. 그런데 보험에서 말하는 장해는 단순히 다쳤다거나 몸이 불편한 상태를 의미하는 것은 아닙니다. 예를 들어 골절로 수술을 받고 현재 치료 중인 상태라면 아직 장해로 보지 않습니다. 보험에서 인정하는 장해는 치료를 충분히 받았음에도 불구하고 신체 또는 정신 기능에 영구적인 손상이 남은 경우를 의미합니다.

즉, 치료가 끝났는데도 팔을 제대로 쓰지 못하거나 시력을 잃거나 신경 손상으로 일상생활에 제약이 남는 경우 등이 대표적인 후유장해에 해당합니다.

치료 중인 상태는 장해가 아닙니다

많은 분들이 착각하는 부분이 있습니다.

수술을 받았거나 통증이 심하면 바로 후유장해가 인정될 것이라고 생각하는 경우가 있는데요. 보험에서는 치료 효과를 더 이상 기대하기 어렵고 증상이 고정된 상태가 되어야 장해 여부를 판단합니다.따라서 치료 중 발생하는 통증이나 일시적인 기능 저하는 후유장해에 포함되지 않습니다.

영구장해와 한시장해의 차이

후유장해는 크게 영구장해와 한시장해로 나눌 수 있습니다. 영구장해는 앞으로 회복 가능성이 없다고 의학적으로 인정되는 상태를 말합니다. 한쪽 눈의 실명, 손가락 절단, 완전마비 등이 대표적인 사례입니다. 반면 한시장해는 영구적으로 고정된 상태는 아니지만 장기간 장해가 지속되는 경우를 말합니다.

보험약관에서는 장해가 5년 이상 지속될 것으로 인정되는 경우 해당 장해율의 20%를 적용하도록 정하고 있습니다.
예를 들어 영구장해 기준으로 장해율이 50%에 해당하는 상태라 하더라도 한시장해로 인정되면 실제 적용되는 장해율은 10%가 됩니다.

구분	인정 기준
영구장해	회복 가능성이 없는 상태
한시장해	5년 이상 지속되나 영구장해는 아닌 상태
적용 장해율	해당 장해율의 20% 인정

신체부위는 어떻게 구분할까?

후유장해는 신체를 13개 부위로 나누어 평가합니다. 눈, 귀, 코, 씹기 및 말하기 기능, 외모, 척추, 체간골, 팔, 다리, 손가락, 발가락, 흉복부 장기 및 비뇨생식기, 신경계 및 정신행동 등이 이에 해당합니다. 특히 중요한 점은 좌우를 각각 다른 부위로 본다는 것입니다. 예를 들어 오른쪽 눈과 왼쪽 눈은 서로 다른 신체부위로 평가되며 오른팔과 왼팔 역시 별도로 판단됩니다.

같은 부위에 여러 장해가 발생하면?

후유장해는 무조건 합산되는 것은 아닙니다.예를 들어 같은 팔에 관절운동 제한과 근력 저하가 동시에 발생했다고 하더라도 원칙적으로는 둘을 더하지 않고 가장 높은 장해율만 적용합니다.다만 약관에서 별도의 합산 규정을 두고 있는 경우에는 예외적으로 합산될 수 있습니다. 또 하나의 장해가 여러 기준에 동시에 해당하는 경우에도 가장 높은 장해율을 적용하는 것이 원칙입니다.

뇌사는 후유장해로 보지 않습니다

의학적으로 뇌사 판정을 받은 상태는 후유장해 판정 대상이 아닙니다. 다만 식물인간 상태는 다르게 평가됩니다. 의식이 전혀 없고 스스로 움직일 수 없으며 지속적인 간병이 필요한 상태라면 약관상 후유장해 평가 대상이 될 수 있습니다.

후유장해 진단서도 중요합니다

후유장해보험금을 청구하려면 장해진단서가 필요합니다.진단서에는 장해명, 발생시기, 장해 정도, 사고와의 인과관계, 향후 치료 가능성 등이 반드시 기재되어야 합니다.특히 신경계 장해나 정신행동 장해의 경우에는 간병 필요 여부와 간병이 필요한 이유까지 추가로 작성해야 합니다.

신체부위 구분

보험은 신체를 아래 13개 부위로 구분합니다.

신체부위
눈
귀
코
씹기·말하기 기능
외모
척추
체간골
팔
다리
손가락
발가락
흉복부 장기 및 비뇨생식기
신경계·정신행동

※ 좌우 눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은 각각 별도 부위로 인정됩니다.

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주요 장해 지급률

1. 눈

장해 내용	지급률
두 눈 실명	100%
한 눈 실명	50%
한 눈 교정시력 0.02 이하	35%
한 눈 교정시력 0.06 이하	25%
한 눈 교정시력 0.1 이하	15%
한 눈 교정시력 0.2 이하	5%
시야장해	5%
눈꺼풀 결손	10%

2. 귀

장해 내용	지급률
양쪽 청력 완전 상실	80%
한쪽 청력 완전 상실 + 반대쪽 심한 장해	45%
한쪽 청력 완전 상실	25%
한쪽 청력 심한 장해	15%
한쪽 청력 약한 장해	5%
귓바퀴 대부분 결손	10%
평형기능 장해	10%

3. 코

장해 내용	지급률
호흡기능 완전 상실	15%
후각기능 완전 상실	5%

4. 씹기·말하기 기능

장해 내용	지급률
씹기와 말하기 모두 심한 장해	100%
씹기 기능 심한 장해	80%
말하기 기능 심한 장해	60%
씹기 또는 말하기 뚜렷한 장해	20%
씹기 또는 말하기 약간의 장해	5%
치아 14개 이상 상실	20%
치아 7개 이상 상실	10%
치아 5개 이상 상실	5%

5. 외모 흉터(추상장해)

장해 내용	지급률
뚜렷한 흉터	15%
약간의 흉터	5%

6. 척추

장해 내용	지급률
심한 기형	50%
심한 운동장해	40%
뚜렷한 운동장해	30%
뚜렷한 기형	30%
약간의 기형	15%
약간의 운동장해	10%
디스크로 인한 심한 신경장해	20%
디스크로 인한 뚜렷한 신경장해	15%
디스크로 인한 약간의 신경장해	10%

7. 팔

장해 내용	지급률
양팔 손목 이상 절단	100%
한 팔 손목 이상 절단	60%
관절기능 완전 상실	30%
관절기능 심한 장해	20%
관절기능 뚜렷한 장해	10%
관절기능 약간의 장해	5%

8. 다리

장해 내용	지급률
양다리 발목 이상 절단	100%
한 다리 발목 이상 절단	60%
관절기능 완전 상실	30%
관절기능 심한 장해	20%
관절기능 뚜렷한 장해	10%
관절기능 약간의 장해	5%
다리 길이 5cm 이상 차이	30%
다리 길이 3cm 이상 차이	15%
다리 길이 1cm 이상 차이	5%

9. 손가락

장해 내용	지급률
한 손 5개 손가락 모두 상실	55%
엄지손가락 상실	15%
기타 손가락 1개 상실	10%
엄지손가락 뚜렷한 기능장해	10%
기타 손가락 뚜렷한 기능장해	5%

10. 발가락

장해 내용	지급률
리스프랑관절 이상 절단	40%
발가락 5개 모두 상실	30%
엄지발가락 상실	10%
기타 발가락 1개 상실	5%

11. 흉복부 장기 및 비뇨생식기

장해 내용	지급률
심장이식	100%
폐·간·신장이식	75%
장기기능 심한 장해	50%
장기기능 뚜렷한 장해	30%
장기기능 약간의 장해	15%

12. 신경계·정신행동

장해 내용	지급률
정신행동 극심한 장해	100%
심한 정신행동 장해	75%
뚜렷한 정신행동 장해	50%
약간의 정신행동 장해	25%
경미한 정신행동 장해	10%
극심한 치매	100%
심한 치매	80%
뚜렷한 치매	60%
약간의 치매	40%
심한 뇌전증	70%
뚜렷한 뇌전증	40%
약한 뇌전증	10%

알아두면 좋은 점

내용	설명
같은 부위 여러 장해	원칙적으로 가장 높은 지급률 적용
다른 부위 장해	지급률 합산 가능
장해 악화	1~2년 내 재판정 가능
장해진단서	사고와의 인과관계 기재 필수
최대 지급한도	가입금액 한도 내 지급