하지정맥류의 수술의 경우 비급여가 많기때문에 실비의 의존이 굉장히 큰편입니다.
실제병원비용도 작게는 100만원대에서 비싼곳은 500만원이 넘는 곳도 있죠. 사실 큰수술은 아니기 때문에 실제 수술특약인 질병수술비나 종수술비 N대질병수술특약에서 보장이 되긴하지만 보장금액이 큰 질병은 아닙니다.
따라서 실비에서 받는 비중이 크고 실비는 통원은 보상한도가 가입시기별로 다르고 보통 20만원에서 25만정도가 최대이므로 입원으로 보상한도를 높여서 보상받기를 원하는데요. 보통 6시간이상 병원에 있으면 입원처리가 되고나 1박2일입원해서 수술을 하기때문에 실제로 입원으로 그동안 많이 실비에서 처리가 되었습니다.
하지만 최근 법원 판례로 이러한 부분이 상당히 어려워졌습니다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 관련 치료 | 카테터를 이용한 하지정맥류 시술 등 |
| 판결 | 대법원 2026.6.11. 선고 2026다202566 |
| 변경 적용 | 2026년 9월 9일 이후 시술 건부터 |
| 핵심 변화 | 병원 체류·입원수속만으로 입원 인정 X |
| 주요 심사 | 실제 입원치료가 필요했는지 종합 판단 |
| 입원 불인정 시 | 입원의료비가 아닌 통원의료비 기준으로 지급될 수 있음 |
예전에는 병원에서 입원 수속을 했고 일정 시간 병원에 체류했다는 점을 근거로 입원의료비를 청구하는 경우가 있었지만, 앞으로는 그것만으로 입원이라고 판단하지 않는다는 것이죠.
따라서 보험회사가 현재는 고객에게 다음과 같은 알람을 보내고 있는데요.
본 안내는 하지정맥류 치료 관련 대법원 판결에 따라 실손보험 적용기준이 일부 변경되어, 고객님의 보험금 청구에 혼란이 없도록 주요 내용을 사전에 알려드리기 위해 발송되었습니다.
대법원(2026.6.11 선고 2026다202566)은 하지정맥류 치료를 위해 정맥 내에 카테터를 삽입하는 방식의 대복재 경피적 기계화학 정맥폐쇄술 및 정맥 절제술을 받은 환자에 대해 입원 필요성이 특별히 인정되는 경우가 아닌 것으로 보고 입원보험금을 불인정하였습니다.
이에 따라 카테터를 이용한 하지정맥류 시술 청구 시, 단순 병원 체류 여부가 아닌 실제 입원 치료의 필요성을 종합적으로 심사할 예정이며, 변경된 기준은 ‘26.9.9. 이후 시술 건부터 적용됩니다.
기존에는 병원에서 머문 시간이나 입원 수속 여부만으로 입원의료비가 지급되는 경우가 많았으나, 변경 후에는 환자의 상태와 구체적인 시술내용, 시술 후 합병증이나 부작용 발생 여부, 의료진의 지속적인 관찰・처치 필요성, 실제 입원 중 이루어진 치료 및 간호내용 등을 종합적으로 확인하여 지급 여부가 결정됩니다.
입원필요성이 인정되기 어려운 경우 입원의료비가 지급되지 않고 통원의료비만 지급될 수 있습니다. 이에 따라 고객님께서 예상하신 보험금액과 실제 지급액 간에 차이가 발생할 수 있으니, 시술 전 반드시 안내 내용을 참고해 주시기 바랍니다.이와 관련하여 추가적인 문의사항이 있으신 경우 삼성화재 고객콜센터(1588-5114)로 연락주시면 상세히 답변드리겠습니다.
※ 금융감독원 금융행정지도 행2026-41003에 따라 중요한 보험금 심사기준의 주요 변경 내용을 사전 안내해 드립니다.
예를 들어 하지정맥류 시술비가 상당히 많이 나왔더라도 입원으로 인정되지 않고 통원으로 판단된다면, 가입한 실손의 통원 보상한도가 적용되면서 본인이 예상했던 보험금보다 지급액이 크게 줄어들 가능성이 생긴것입니다. 왜냐면 법원에서도 체류나 입원수속만으로는 입원으로 보상하지않는다고 판결이 나왔기 떄문이죠.
물론 하지정맥류 치료 자체가 실손에서 일괄적으로 제외되는 것이 아니라, 카테터 등을 이용한 시술에서 입원 필요성이 인정되지 않으면 입원의료비가 아닌 통원의료비 기준으로 처리될 수 있다는 것이라서 보험회사의 의료자문이나 조사등을 통해서 위의 법원 판례를 근거로 통원처리가 될수있다라고 정도만 우선 알고계시는게 좋을듯합니다.
- 환자의 당시 상태
- 구체적으로 어떤 시술을 받았는지
- 시술 후 합병증이나 부작용이 있었는지
- 의료진의 지속적인 관찰이나 처치가 필요했는지
- 실제 입원 중 어떤 치료와 간호가 이루어졌는지
결국 입원실에 있었느냐보다 ‘왜 입원이 필요했느냐’가 중요해진다는 것입니다.